Nefropatia

La nefropatia diabetica consiste nella sclerosi e nella fibrosi glomerulari causate dalle alterazioni metaboliche ed emodinamiche del diabete mellito.

Si manifesta come albuminuria lentamente progressiva, con un peggioramento dell’ipertensione e dell’insufficienza renale. La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo, analisi delle urine e rapporto albumina/creatinina urinaria. Il trattamento consiste nello stretto controllo glicemico (usando ACE-inibitori e/o di inibitori dei recettori dell’angiotensina II) e nel controllo della pressione arteriosa e dei lipidi.

Approfondimento: Complicazioni del diabete mellito : Nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica è la causa più frequente di sindrome nefrosica negli adulti. La nefropatia diabetica è anche la causa più frequente di malattia renale terminale negli Stati Uniti, essendo responsabile fino all’80% dei casi.

La prevalenza di insufficienza renale è probabilmente di circa il 40% tra i pazienti con diabete di tipo 1. La prevalenza dell’insufficienza renale tra i pazienti con diabete mellito di tipo 2 è generalmente calcolata intorno al 20-30%, ma questa percentuale è probabilmente sottostimata.
L’insufficienza renale è particolarmente frequente in alcuni gruppi etnici, come i neri, gli ispanici, i polinesiani e gli indiani Pima.

Altri fattori di rischio comprendono:

• Durata e grado dell’iperglicemia
• Ipertensione
• Dislipidemia
• Fumo di sigaretta
• Alcuni polimorfismi che interessano il sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Anamnesi familiare di nefropatia diabetica
• Variabili genetiche (riduzione del numero di glomeruli)

Poiché il diabete di tipo 2 è spesso presente per molti anni prima di essere riconosciuto, spesso si sviluppa nefropatia 10 anni dopo la diagnosi di diabete.

L’insufficienza renale richiede solitamente ≥ 10 anni dopo l’insorgenza della nefropatia da sviluppare.

Fisiopatologia

La patogenesi inizia con l’interessamento dei piccoli vasi. La fisiopatologia è complessa, interessando glicosilazione delle proteine, rilascio di citochine a controllo ormonale (p. es., TGF-β), deposito di matrice mesangiale e alterazione dell’emodinamica glomerulare. L’iperfiltrazione, un’alterazione funzionale precoce, è soltanto un indicatore relativo di evoluzione verso l’insufficienza renale.

L’iperglicemia determina la glicosilazione delle proteine glomerulari, cosa che può essere responsabile della proliferazione delle cellule mesangiali e dell’espansione della matrice, nonché delle lesioni dell’endotelio vascolare. La membrana basale glomerulare classicamente si ispessisce.

Sono caratteristiche le lesioni della glomerulosclerosi intercapillare diffusa o nodulare; aree di nefrosclerosi nodulare possono essere attribuite a lesioni di Kimmelstiel-Wilson. Vi è una marcata ialinosi, così come un’arteriosclerosi delle arteriole afferenti ed efferenti; possono essere presenti fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Soltanto l’espansione della matrice mesangiale sembra essere correlata all’evoluzione verso l’insufficienza renale terminale.

Raffigurazioni della nefropatia diabetica

La proliferazione delle cellule mesangiali e l’espansione della matrice con danno endoteliale si manifestano qui con l’ispessimento delle membrane basali glomerulari senza evidente depositi di immunocomplessi (colorazione acido periodico di Schiff, × 400).

La formazione di noduli acellulari all’interno della matrice mesangiale è una caratteristica distintiva della nefropatia diabetica (colorazione acido periodico di Schiff ×200).

La nefropatia diabetica inizia con iperfiltrazione glomerulare (aumento della velocità di filtrazione glomerulare); la velocità di filtrazione glomerulare si normalizza con l’instaurarsi di danno renale precoce e di ipertensione lieve che peggiora nel tempo. Compare allora microalbuminuria, cioè escrezione urinaria di albumina in un range di 30-300 mg/die.

A queste concentrazioni, l’albumina urinaria è definita microalbuminuria perché non può essere rilevata dall’analisi routinaria delle urine con dipstick, che in genere richiede 300 mg/die. La microalbuminuria progredisce in macroalbuminuria (proteinuria 300 mg/giorno in un corso variabile), di solito negli anni. La comparsa di sindrome nefrosica (proteinuria ≥ 3 g/die) precede lo stadio terminale della malattia renale, in media, di circa 3-5 anni, ma questo intervallo è molto variabile.

Tra le altre anomalie delle vie urinarie presenti comunemente con la nefropatia diabetica e che possono accelerare il declino della funzione renale vi sono la necrosi papillare, l’acidosi tubulare renale di tipo IV e le infezioni delle vie urinarie. Nella nefropatia diabetica, i reni sono solitamente di dimensioni normali o aumentate ( 10-12 cm in lunghezza).

Sintomatologia

La nefropatia diabetica è asintomatica nelle fasi precoci. La microalbuminuria persistente è il primo segno. Ipertensione ed edemi declivi si sviluppano col tempo nella maggior parte dei pazienti non trattati.

Negli stadi avanzati, i pazienti possono presentare la sintomatologia propria dell’uremia (p. es., nausea, vomito, inappetenza) più precocemente (ossia, con velocità di filtrazione glomerulare più alta) rispetto ai pazienti senza nefropatia diabetica, forse perché l’associazione del danno d’organo terminale dovuto al diabete (p. es., neuropatia) e dell’insufficienza renale peggiora i sintomi.

Diagnosi

• Annualmente con lo screening di tutti i pazienti diabetici con la misurazione del rapporto albumina/creatinina su di un campione random di urine
• Analisi delle urine per i sintomi di altri disturbi renali (p. es., ematuria, cilindri eritrocitari)

La diagnosi viene sospettata in pazienti con diabete che hanno proteinuria, in particolare in presenza di retinopatia diabetica (indicativa di malattia dei piccoli vasi) o fattori di rischio per nefropatia diabetica. Altre malattie renali devono essere considerate in presenza di qualsiasi delle seguenti:

• Proteinuria marcata in paziente con diabete insorto da poco
• Assenza di retinopatia diabetica
• Proteinuria elevata a rapida insorgenza
• Macroematuria
• Cilindri eritrocitari
• Rapido declino della velocità di filtrazione glomerulare
• Reni di piccole dimensioni

Proteinuria

Ai pazienti viene fatta eseguire un’analisi delle urine di routine per la rilevazione della proteinuria; se è presente, il test per la microalbuminuria non è necessario perché il paziente ha già una macroalbuminuria suggestiva per nefropatia diabetica.

Nei pazienti senza proteinuria all’analisi delle urine, il rapporto albumina/creatinina deve essere misurato su di un campione di urine della prima minzione del mattino. Un rapporto ≥ 0,03 mg/mg creatinina (≥ 30 mg/g) indica microalbuminuria se è presente in almeno 2 di 3 misurazioni eseguite entro 3-6 mesi e se non può essere spiegato dalla presenza di infezioni o dall’esercizio fisico.

Alcuni esperti raccomandano che la microalbuminuria sia misurata su una raccolta di urine delle 24 h, ma questo approccio è meno pratico e molti pazienti hanno difficoltà a raccogliere il campione in maniera accurata. Il rapporto albumina/creatinina su campione random sovrastima la microalbuminuria rispetto alla raccolta urinaria delle 24 h in una percentuale che raggiunge fino al 30% dei pazienti di età > 65 anni per la ridotta sintesi di creatinina dovuta ad una riduzione della massa muscolare. Risultati inaccurati possono verificarsi anche in pazienti molto muscolosi o se un’attività fisica intensa precede la raccolta delle urine.

Per la maggior parte dei pazienti diabetici che presentano proteinuria, la diagnosi è clinica. La biopsia renale può confermare la diagnosi, ma è raramente necessaria.

Screening

I pazienti con diabete di tipo 1, in assenza di patologia renale nota, devono essere sottoposti allo screening per proteinuria e se questa è assente in un esame routinario delle urine, per microalbuminuria, iniziando 5 anni dopo la diagnosi e in seguito almeno con cadenza annuale.

I pazienti con diabete di tipo 2 devono essere sottoposti a screening al momento della diagnosi e in seguito annualmente.

Prognosi

La prognosi è buona per i pazienti che sono accuratamente trattati e monitorati. Una tale cura è spesso difficile nella pratica, d’altronde, e la maggior parte dei pazienti perde lentamente la funzione renale; anche uno stato di pre-ipertensione (pressione arteriosa 120-139/80-89 mmHg) o l’ipertensione di stadio 1 (pressione arteriosa 140-159/90-99 mmHg) possono accelerare il danno renale. L’aterosclerosi sistemica (ictus, infarto del miocardio, arteriopatia periferica) è predittiva per un aumento della mortalità.

Trattamento

• Mantenimento dell’emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7,0
• Aggressivo controllo della pressione arteriosa, iniziando con inibitori del sistema renina-angiotensina

Controllo della glicemia

Il trattamento primario prevede uno stretto controllo glicemico per mantenere l’HbA1c≤ 7,0; il mantenimento dell’euglicemia riduce la microalbuminuria, ma può non ritardare la progressione della malattia una volta che la nefropatia diabetica si è stabilita.

Controllo della pressione arteriosa

Il controllo della glicemia deve essere associato anche a uno stretto controllo della pressione arteriosa < 130/80 mmHg, sebbene alcuni esperti attualmente raccomandino una pressione arteriosa 1 g/die; tuttavia, altri sostengono che i valori di pressione arteriosa < 120/85 mmHg sono associati con un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare e insufficienza cardiaca.

L’inibizione del sistema renina-angiotensina è la terapia di prima linea.

Quindi, gli ACE-inibitori o gli inibitori dei recettori dell’angiotensina II sono gli antipertensivi di scelta; questi riducono la pressione arteriosa e la proteinuria e rallentano la progressione della nefropatia diabetica. Gli ACE-inibitori sono generalmente meno costosi, ma gli inibitori dei recettori dell’angiotensina II possono essere utilizzati, in alternativa, se gli ACE-inibitori provocano tosse persistente.

Questi farmaci devono essere iniziati quando viene rilevata microalbuminuria, indipendentemente dalla presenza o meno di ipertensione; alcuni esperti raccomandano di utilizzar farmaci perfino prima che compaiano segni di patologia renale.

Nella maggior parte dei pazienti, per raggiungere livelli target di pressione arteriosa, è necessario aggiungere i diuretici all’inibizione del sistema renina-angiotensina. La dose deve essere ridotta se compaiono sintomi di ipotensione ortostatica o un incremento della creatinina sierica di oltre il 30%.

Anche i Ca-antagonisti non-diidropiridinici (diltiazem e verapamil) hanno un effetto antiproteinurico e nefroprotettore e rappresentano una ragionevole alternativa quando la proteinuria non si riduce significativamente al raggiungimento del target di pressione arteriosa, o per i pazienti con iperkaliemia o altre controindicazioni all’uso degli ACE-inibitori o gli inibitori dei recettori dell’angiotensina II.

Di contro, i Ca-antagonisti diidropiridinici (p. es., nifedipina, felodipina, amlodipina) non riducono la proteinuria, anche se contribuiscono al controllo della pressione arteriosa e possono avere un effetto cardioprotettivo in combinazione con gli ACE-inibitori. Gli ACE-inibitori e i Ca-antagonisti non-diidropiridinici hanno un effetto antiproteinurico e nefroprotettore maggiore quando utilizzati insieme e il loro effetto antiproteinurico è aumentato dalla restrizione di Na. I Ca-antagonisti non-diidropiridinici devono essere usati con cautela nei pazienti che assumono β-bloccanti a causa del potenziale peggioramento di bradicardia.

Dislipidemia

Anche la dislipidemia deve essere trattata.

Le statine debbono essere utilizzate come terapia di prima linea per il trattamento della dislipidemia nei pazienti con nefropatia diabetica perché riducono la mortalità cardiovascolare e la proteinuria.

Altri trattamenti

La restrizione delle proteine alimentari produce risultati contrastanti. L’American Diabetes Association raccomanda che nei soggetti con diabete e nefropatia manifesti l’apporto proteico sia limitato a 0,8-1,2 g/kg/die. La restrizione proteica significativa non è raccomandata.

Supplementazione di vitamina D, in genere con colecalciferolo (vitamina D3).

Il bicarbonato di sodio, somministrato per mantenere una concentrazione di bicarbonato sierico > 22 mEq/L, può rallentare la progressione della malattia nei pazienti con malattia renale cronica e acidosi metabolica.

I trattamenti per l’edema possono comprendere i seguenti:

• Restrizione dietetica di sodio (p. es., < 2 g/die)
• Restrizione idrica
• Diuretici, se necessario, con un’attenta titolazione per evitare l’ipovolemia

Trapianto di rene

Il trapianto di rene con o senza trapianto simultaneo o successivo di pancreas rappresenta un’opzione attuabile per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti a trapianto di rene è quasi del 60%, contro il 2% dei pazienti dialisi-dipendenti che non vengono sottoposti a trapianto (sebbene questi dati statistici soffrano, probabilmente, di una selection bias importante). Il tasso di sopravvivenza del rene trapiantato è > 85% a 2 anni.

Punti chiave

• La nefropatia diabetica è molto comune, asintomatica fino alle fase avanzata e deve essere considerata in tutti i pazienti con diabete.
• Bisogna sottoporre, periodicamente, tutti i pazienti con diabete ad esame delle urine; se la proteinuria è assente, bisogna calcolare il rapporto albumina/creatinina su un campione di urine della metà mattinata.
• Trattare la pressione arteriosa aggressivamente, di solito iniziando con inibitori del sistema renina-angiotensina.
• Controllo del glucosio per mantenere l’HbA1c≤ 7,0.