Piede Diabetico

Per piede diabetico si intende una complicanza cronica del diabete mellito, che causa alterazioni anatomo-funzionali di piede e caviglia, determinate dalla neuropatia e/o dall’arteriopatia occlusiva periferica.

Considerato oggi come una sindrome decisamente invalidante, il piede diabetico può comportare due quadri patologici ben distinti in base al meccanismo di danno che il diabete provoca al piede:

1. il piede diabetico neuropatico
2. il piede neuroischemico

Tali quadri riconoscono due eventi fisiopatologici diversi, che possono anche sovrapporsi, e che implicano differenti percorsi diagnostico-terapeutici.

Il Piede Diabetico Neuropatico

Il piede diabetico è neuropatico quando il danno è provocato dagli alterati livelli di glucosio nel sangue sul nervo. Parliamo quindi di danno neurologico, ovvero il diabete danneggia le fibre nervose sensitive, motorie e vegetative dell’arto.

In questo caso la neuropatia si manifesta da una parte con perdita progressiva della sensibilità, termica, tattile e dolorifica e dall’altra con un’alterazione anatomica del piede (appoggio plantare anomalo) che comporta aree di iper-carico che tendono ad ulcerare.

In altre parole il paziente colpito da neuropatia diabetica tende a camminare male procurandosi ferite, ma avendo la sensibilità compromessa non è in grado di accorgersi tempestivamente delle lesioni ulcerative della pelle, delle piaghe sanguinanti e delle infezioni che, se trascurate, possono diffondersi nei tessuti adiacenti ed evolvere in necrosi tissutale (gangrena).

Il Piede Diabetico Neuroischemico

Il piede diabetico neuroischemico è causato invece dal secondo meccanismo di danno che è dovuto al deficit vascolare arterioso ovvero il paziente è soggetto ad una riduzione del flusso di sangue al piede causato dall’alterazione dei vasi sanguigni degli arti inferiori che in questo modo diventa ischemico e più soggetto allo sviluppo di necrosi e gangrena.

Le lesioni ulcerative della pelle dovute a problemi circolatori (vasculopatia) o dei nervi (neuropatia) possono manifestarsi nel piede e nella caviglia, provocando il rischio di infezioni pericolose che possono progredire e, se non trattate in maniera opportuna, possono rappresentare un fattore di rischio elevato per amputazione dell’arto o di setticemia che mette a repentaglio la vita del paziente.

Epidemiologia del piede diabetico

All’origine del piede diabetico, c’è il diabete, una patologia cronica metabolica causata da fattori ereditari e ambientali e in crescita esponenziale nel mondo a causa di:

• obesità provocata da abitudini e stili di vita scorretti (regime alimentare ricco di grassi, scarsa attività fisica),
• aumento dell’età della popolazione,
• controllo incostante dei valori glicemici e dei fattori di rischio cardiovascolare (colesterolo, ipertensione).

Sebbene il diabete possa causare l’insorgere di diverse complicanze che possono interessare tutto l’organismo come patologie cardiologiche, insufficienza renale, cecità e problematiche riguardanti il sistema circolatorio e nervoso. Sono le lesioni ulcerative a livello del piede che comportano il rischio maggiore per la salute del paziente.

Il diabete provoca complicanze ulcerative al piede nel 15% delle persone che soffrono di tale sindrome.

Il 40–70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori – in primis il piede – è correlata proprio al diabete mellito.

In alcuni Paesi si registra una percentuale pari addirittura al 70–90%. Negli USA vengono eseguite ogni anno più di 50.000 amputazioni del piede associate al diabete.

Oggi tuttavia in centri ospedalieri avanzati nel trattamento del piede diabetico è possibile affrontare nuove ed efficaci terapie in gradi di ridurre il numero delle amputazioni che portano con sé alta mortalità e elevati costi sociali. L’impatto socio-sanitario del piede diabetico è infatti estremamente oneroso, in termini di spesa sociale, in termini di morbilità, di mortalità e di perdita di qualità di vita.

L’obiettivo della comunità medico scientifica oggi è – al contrario – il salvataggio dell’arto e della vita del paziente, evitando amputazioni che riducano significativamente la qualità di vita.

La sindrome del piede diabetico è considerata inoltre un marker molto potente di malattia cardiovascolare e quindi ha complicanze anche su cuore e cervello. Spesso il piede diabetico rappresenta il sintomo più evidente di una malattia cardiovascolare diffusa che può coinvolgere non solo le arterie dell’arto inferiore, ma anche le coronarie, mettendo a rischio di cardiopatia ischemica.

Per questo è importante affidarsi a centri specialistici che basano diagnosi e terapia della patologia su un lavoro di equipe, con un approccio multidisciplinare nell’interesse esclusivo del paziente che viene così valutato e seguito a 360 gradi.

I risultati ottenuti dall’approccio multidisciplinare parlano chiaro: oggi è possibile salvare l’arto al 90-95% dei pazienti. La sinergia delle diverse competenze professionali, l’utilizzo di strumentazioni innovative, la solidità di una struttura all’avanguardia sono gli elementi che permettono di ottenere risultati eccellenti nel trattare una complicanza del diabete che può essere pericolosa.

Prevenzione del piede diabetico

Un programma di prevenzione del piede diabetico e la diagnosi precoce si sono dimostrati strumenti di assoluta efficacia nel combattere le pericolose complicanze della patologia.

La prima forma di prevenzione del piede sono i controlli regolari, volti a verificare l’entità del rischio che una persona affetta da diabete ha di assistere alla manifestazione delle complicanze tipiche. Nella maggior parte dei casi analizzare il piede permette infatti di evitare il degenerare della patologia.

In base alle Linee guida recenti, la prevenzione del piede diabetico si articola in:

• Identificazione del piede a rischio
• Ispezione periodica ed esame del piede a rischio
• Educazione dei pazienti, familiari e sanitari
• Calzature adeguate
• Trattamento delle lesioni pre-ulcerative

Per identificare un paziente a rischio di piede diabetico è fondamentale esaminare i piedi. La frequenza dei controlli va valutata sulla base della probabilità che si manifestino ulcerazioni. In relazione al livello di rischio, è bene programmare controlli con il diabetologo che, a seconda dei casi, possono avere cadenza mensile, trimestrale e annuale.

La regolare ispezione del piede consiste anche nel verificare lo stato di igiene e l’uso di calzature adeguate. In seguito all’esame del piede, ogni paziente può essere assegnato ad una categoria di rischio che dovrebbe guidare la successiva strategia di prevenzione. Se un paziente diabetico presenta una neuropatia periferica, lo specialista andrà ad indagare in anamnesi la presenza di storia di ulcere pregresse del piede o una pregressa amputazione arti inferiori, oltre alla presenza di deformità del piede.

L’educazione, fornita in modo strutturato, organizzato e ripetuto al paziente svolge un ruolo importante nella prevenzione del piede diabetico. Le persone con diabete dovrebbero imparare a riconoscere i potenziali problemi del piede ed essere consapevoli dei passi da compiere quando necessario.

Risulta infatti di primaria importanza che il paziente controlli quotidianamente il piede per verificare la presenza di lesioni o ulcere e, qualora si notassero e si manifestassero dolori, formicolii o assenza di sensibilità, è necessario recarsi in un centro specializzato.

E’ inoltre importante valutare da parte dello specialista se la persona con diabete (e ogni membro della famiglia o un accompagnatore) ha compreso i consigli forniti, se è motivato ad agire e se ha sufficiente capacità di auto-cura. In caso contrario, è necessario discutere con chi può aiutare il paziente in questo compito: per esempio un non vedente non può adeguatamente fare l’ispezione. Dall’altra parte gli operatori sanitari che forniscono le istruzioni, dovrebbero ricevere una formazione periodica per migliorare le proprie competenze nella cura per i pazienti ad alto rischio di ulcerazione del piede.

Tali pazienti devono fare molta attenzione quando selezionano le scarpe da indossare: non dovrebbero essere nè troppo larghe né troppo strette, e non dovrebbero avere bordi o cuciture irregolari. Tutte le calzature devono essere adattate per conformarsi alla biomeccanica e deformità del piede del paziente.

Lo specialista valuta la forma della scarpa con il paziente in posizione eretta. Se la forma non è adeguata a causa della deformità del piede, o se ci sono segni di carico anomalo del piede (ad esempio, iperemia, calli, ulcerazioni), indirizza il paziente per calzature speciali.

In caso di rischio elevato, è possibile utilizzare calzature in grado di ridurre il carico a livello plantare per evitare l’insorgenza di ulcere. In caso di ulcere già presenti, invece, si possono realizzare trattamenti locali di medicazioni e utilizzare apposite scarpe curative temporanee che riducono il carico nella zona ulcerata e permettono di muoversi senza poggiarvi il peso.

Un’altra raccomandazione espressa dalle Linee guida per la prevenzione del piede diabetico è il trattamento di qualsiasi condizione pre-ulcerativa del piede. Questo comprende: la rimozione dei calli, la protezione delle vesciche o il loro drenaggio se necessario, il trattamento di unghie incarnite o ispessite, e la terapia per eventuali infezioni fungine.

Va inoltre posta grande attenzione anche nell’eseguire il taglio delle unghie in quanto il deficit di sensibilità soprattutto se abbinato ad una arteriopatia periferica può far si che qualsiasi piccola lesione provocata su una cute fragile si possa trasformare in una pericolosa lesione che non va mai trascurata.

Sintomi del piede diabetico

Il piede diabetico ha sintomi iniziali che possono essere:

• temperatura del piede notevolmente aumentata,
• mancanza di sensibilità,
• presenza di bolle, tagli, graffi o ulcere.

Uno dei più frequenti sintomi del piede diabetico è il formicolio, soprattutto quando si verifica di notte ed è talmente frequente e insistente da interferire negativamente con la qualità del sonno. Il piede diabetico può comportare tra i sintomi iniziali anche una strana sensazione di punture di spillo all’altezza dei piedi e delle gambe.

E’ considerato uno dei sintomi più evidenti del piede diabetico, anche la perdita di sensibilità, con assenza di risposta agli stimoli termici, tattili e dolorifici degli arti inferiori. Se il piede diventa insensibile a ogni possibile stimolo esterno, se non percepisce con particolare fastidio anomalie di vario genere, dal contatto con superfici di varia consistenza o temperatura, fino a una scarpa troppo stretta, vuol dire che qualcosa non funziona.

Il piede diabetico tra i sintomi ha anche segni estetici che vanno valutati con altrettanta attenzione. Parliamo di eventuali anomalie estetiche visibili sul piede: se, per esempio, la pelle degli arti interiori risulta stranamente fredda al tatto o è pallida alla vista potrebbe trattarsi di un campanello d’allarme.

Il danneggiamento dei nervi può far perdere al piede la sua fisionomia, creando deformità sulle quali si formano aree di carico patologico che possono dare vita a ulcere (in zone come la superficie plantare e le dita). Quando il piede non è più conformato correttamente, si tende a deambulare in maniera scorretta creando zone di elevata pressione che tendono a rompersi, creando così lesioni ulcerose che, se trascurate, si possono facilmente infettare. Se non trattate per tempo e nel modo corretto, le infezioni possono progredire fino a raggiungere i piani profondi della pelle per arrivare alle ossa.

Un attento esame della condizione clinica è necessario per comprendere la gravità della condizione. Esami del sangue per determinare l’infezione, radiografie per scoprire i danni causati alle ossa o un eventuale stato di gangrena, ecodoppler per valutare le condizioni del sistema circolatorio, podografia sono alcune delle analisi necessarie per una valutazione approfondita della situazione.

Infezione piede diabetico

L’infezione del piede diabetico rappresenta una grave minaccia per l’arto interessato e deve essere valutata e trattata tempestivamente. L’infezione del piede diabetico non è di facile e immediata diagnosi. Spesso infatti i segni o sintomi di infiammazione (rossore, calore, indurimento, dolore) vengono confusi con la presenza di neuropatia o ischemia. Altre manifestazioni quali la febbre – che sarebbe un campanello d’allarme utile per l’indagine diagnostica – sono assenti.

L’infezione del piede diabetico può essere:

• lieve (superficiale con scarsa cellulite)
• moderata (più profonda o più estesa)
• grave (accompagnata da segni sistemici di sepsi).

Se non trattata adeguatamente, l’infezione può diffondersi ai tessuti sottostanti, tra cui le ossa (osteomielite).

Solitamente l’infezione del piede diabetico coinvolge l’avanpiede, specialmente sulla superficie plantare e sulle dita. Tuttavia il segno clinico più comune nel caso di ferita infetta del piede in paziente con diabete è l’aumento di un liquido infiammatorio in corrispondenza della lesione. La presenza di piede gonfio, ulcera cronica o dita arrossate e tumefatte (dita a “salsicciotto”) dovrebbero sempre indurre il sospetto di infezione ed, eventualmente, anche l’estensione del processo ai tessuti profondi.

Effettuata la diagnosi clinica di infezione, il passo successivo è determinarne l’eziologia in modo da poter intraprendere un trattamento razionale ed appropriato, attraverso il prelievo di materiale dalla lesione infetta da sottoporre ad esame batterioscopico e colturale. Nel caso di infezioni gravi è appropriata un’emocoltura e, infine, una coltura su campione osseo aiuta nella diagnosi e nella terapia di osteomielite.

Solo per i pazienti con infezioni lievi o moderate in assenza di segni sistemici e rilevante ischemia l’infezione del piede diabetico prevede una terapia antibiotica. Il piano terapeutico complessivo considera sempre il controllo metabolico, il supporto idro-elettrolitico, valuta la necessità di intervento chirurgico e si fonda sulla terapia antibiotica stabilita sulla base degli agenti patogeni che vengono isolati.

Nella cura della infezione del piede diabetico la terapia antibiotica tiene conto di una serie di fattori:

• modalità di somministrazione dei farmaci
• tipologia di antibiotico o regime per la terapia iniziale
• eventuali modifiche della terapia iniziale
• durata della terapia
• risposta del paziente alla terapia

In generale è necessario trattare tutte le lesioni infette, non trattare quelle non infette e considerare il trattamento per eventuali situazioni ibride. In casi più seri la terapia del piede diabetico è chirurgica, con interventi di rivascolarizzazione e/o di ricostruzione, in sala operatoria, dei rapporti articolarti tra le ossa. In questo modo vengono salvati anche arti con grandi deformità che, in passato, erano destinati all’amputazione.

Utilizzando le nuove tecnologie della bioingegneria tissutale si possono ricreare i tessuti al di sotto della cute, formando così un derma artificiale necessario a ricoprire le zone di esposizione ossea danneggiate. È possibile, tramite chirurgia plastica ricostruttiva, effettuare innesti di pelle e ripristinare le condizioni ideali per il paziente.

Cause di infezione piede diabetico

Come si accennava nella definizione di piede diabetico, il meccanismo di danno che il diabete provoca a livello dei piedi passa attraverso due eventi fondamentali: il primo è costituito dal danno provocato dagli alterati livelli di glucosio nel sangue sul nervo mentre il secondo è dovuto al deficit vascolare arterioso (arteriopatia diabetica) che comporta una riduzione del flusso di sangue al piede che quindi diventa ischemico e più propenso allo sviluppo di necrosi e gangrena.

La neuropatia può essere molto pericolosa per i piedi di chi soffre di diabete perché se il paziente si ferisce, tende a non accorgersene perché non percepisce il reale livello di dolore; perciò continua a camminare e ciò provoca un peggioramento della ferita che può trasformarsi in ulcere sanguinanti, infezioni e cancrena. La rapidità del peggioramento di una semplice ferita al piede, è data dall’arteriopatia che non facilita la circolazione.

L’infezione del piede diabetico ha come cause principali anche l’utilizzo di calzature inadeguate e camminare a piedi nudi, con le calze o in pantofole con suola sottile, sia a casa che fuori, in presenza di neuropatia, rappresentano le principali cause di ulcerazione nel piede diabetico

Per prevenire il piede diabetico è fondamentale un buon controllo della glicemia e una valida educazione sull’igiene del piede (vedi il decalogo seguente).

1. Da lesioni apparentemente insignificanti possono sorgere grandi problemi. Al piede va dedicata molta attenzione e i problemi non vanno mai sottovalutati. Se ci sono problemi, evitare di curarsi da solo senza chiedere consiglio al proprio medico.
2. Esaminare i piedi ogni giorno, anche fra le dita. Se non si riesce da soli, chiedere ad altri di farlo. Se lo si fa da soli, usare eventualmente uno specchio per guardarsi le piante.
3. Fare attenzione a unghie che crescono troppo e male, a calli sulle e fra le dita, a duroni sui bordi e sotto la pianta dei piedi, ad abrasioni e ferite, a zone di cute rossa, blu o nera. Se si vedono queste cose, se ne parli immediatamente col proprio medico o si consulti un podologo, dicendogli che si ha il diabete.
4. Cercare di limare più che tagliare le unghie. Se è necessario tagliare, si usino forbici con punte arrotondate, si faccia molta attenzione e non si tagli troppo né troppo poco. Le unghie non devono toccare e lesionare le dita vicine. Se si hanno difficoltà, ci si faccia aiutare o si vada da un podologo.
5. Lavare i piedi ogni giorno in acqua non troppo calda (se ne verifichi sempre la temperatura con la mano prima di immergervi il piede), usando un sapone neutro. Asciugare con scrupolo anche fra le dita: l’umidità non fa bene al piede. Se si va al mare, sciacquare sempre molto i piedi dopo che sono stati nell’acqua salata e li si asciughi bene.
6. Indossare ogni giorno calze pulite (cambiandole ogni giorno) e non usino calze rammendate o con cuciture spesse: possono esercitare troppa pressione e fare danni.
7. Non comprare mai scarpe strette pensando che, indossandole, si allargheranno. Non portare mai a lungo nella giornata le scarpe nuove. Usare sempre scarpe comode, morbide, di pelle. Evitare le scarpe di gomma e preferire quelle traspiranti (il piede deve “respirare”). Evitare le scarpe a punta e quelle con tacco troppo alto (massimo 5 cm). Non usare sandali perché non proteggono il piede. Fare attenzione alle cuciture interne delle scarpe: non devono esercitare troppa pressione.
8. Non portare le scarpe senza le calze e non camminare mai a piedi nudi, neppure in spiaggia. Quando si fa il bagno al lago, al mare o in piscina, indossare sempre scarpette di plastica.
9. Tenere la cute dei piedi morbida usando ogni giorno una pomata alla lanolina o alla vaselina. Evitare di usare polveri (es. borotalco), unguenti o altre creme, soprattutto fra le dita: favoriscono la crescita dei batteri e dei funghi e, quindi, le infezioni.
10. Se si hanno i piedi freddi non usare borse d’acqua calda o scaldini e non li si tenga mai vicino a fonti di calore (stufe, termosifoni, caminetti): la sensibilità dei piedi potrebbe essere ridotta e potrebbero realizzarsi ustioni senza rendersene conto. Per il freddo ai piedi usare calze di lana da indossare eventualmente anche a letto.