Retinopatia Diabetica
Una grave complicanza del diabete è la retinopatia, che colpisce la retina ed è la prima causa d’ipovisione e cecità nel mondo. Poiché interessa circa un terzo delle persone con diabete, che si calcola siano almeno 450 milioni!
È il risultato di un danno accumulato nel tempo a carico dei piccoli vasi sanguigni della retina: già dopo 5 anni di malattia può colpire il 20% dei pazienti, addirittura il 90% dopo 20 anni.
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Recentemente la diffusione del diabete, in passato soprattutto nei Paesi industrializzati, s’è spostata nel Terzo Mondo- Sud-Est asiatico e Pacifico occidentale- dove le condizioni socio-economiche sono poco attrezzate per gestire una cronicità complessa come il diabete e scarso è il supporto terapeutico.
I danni alla retina si evitano controllando bene il diabete e gli altri parametri metabolici come la pressione arteriosa o la dislipidemia, eseguendo controlli regolari agli occhi e intervenendo precocemente al bisogno.
L’esame del fondo oculare è un momento essenziale del controllo diabetologico e viene raccomandato almeno 1 volta l’anno nel diabete Tipo 1 e negli altri tipi ogni 2 o più spesso a seconda dello stato di salute: invece solo la metà delle persone con diabete fa un controllo regolare.
La retinopatia è una malattia “silenziosa” che può restare a lungo senza sintomi fino a quando addirittura arriva a colpire la macula, il centro, causando la perdita della visione.
Un diabete mal controllato con valori alti di emoglobina glicata sviluppa l’alterazione dei piccoli vasi sanguigni dell’occhio, causando micro aneurismi ed emorragie che a loro volta determinano altre alterazioni sempre più gravi, se non s’interviene prontamente con diagnosi e cura.
La malattia procede lentamente e i danni sono dapprima curabili e reversibili, poi se non curati irrimediabili fino alla cecità.
I metodi di diagnosi della retinopatia diabetica sono:
- esame del fondo col retinografo;
- fluoroangiografia;
- OCT per macula e nervo ottico.
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Nelle giornate in cui le associazioni FAND in piazza fanno i controlli glicemici coi loro gazebo spesso sono con l’oculista che con un semplice cartoncino quadrettato esegue un test di prima valutazione (test di Amsler), utilissimo per scoprire danni iniziali alla retina magari in chi non sa neppure d’essere diabetico.
Diversi sono i trattamenti per rimediare alle diverse problematiche:
- fotocoagulazione laser;
- iniezioni intravitreali di farmaci;
- fotoablazione;
- vitrectomia
Dunque è importantissimo il controllo del valore della glicemia attraverso tutte le indicazioni di terapia e di stile di vita, alimentazione, movimento e consapevolezza ricevute dallo specialista e dai volontari delle Associazioni come FAND.
Poi i regolari controlli dagli altri specialisti consigliati dalle Società scientifiche di Diabetologia, perché le complicanze di un diabete mal controllato sono a carico di tante parti del corpo.
“Occhio al diabete, se vogliamo continuare a vivere e non sopravvivere” Roberto Lombardi fondatore di FAND
Le manifestazioni della retinopatia diabetica comprendono microaneurismi, emorragia intraretinica, essudati, edema maculare, ischemia maculare, neovascolarizzazione, emorragia vitreale e distacco retinico trazionale.
I sintomi possono svilupparsi solo in stadio avanzato di malattia.
La diagnosi si basa sull’esame del fondo oculare; ulteriori dettagli sono messi in evidenza con la fotografia a colori del fondo oculare, la fluorangiografia e la tomografia a coerenza ottica.
Il trattamento comprende il controllo della glicemia e della pressione arteriosa. I trattamenti oculari includono la fotocoagulazione laser della retina, l’iniezione intravitreale di farmaci antagonisti del fattore di crescita endoteliale vascolare ( aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), corticosteroidi intraoculari, vitrectomia, o una loro combinazione.
Fisiopatologia
La retinopatia diabetica è la causa principale di cecità, in particolare negli adulti in età da lavoro. Il grado di retinopatia è fortemente correlato con:
- Durata del diabete
- Glicemia
- Livelli di pressione arteriosa
La gravidanza può compromettere il controllo della glicemia e quindi peggiorare la retinopatia.
Retinopatia non proliferante
La retinopatia non proliferante (detta anche retinopatia background) si sviluppa in stadio precoce di malattia e provoca aumento della permeabilità capillare, microaneurismi, emorragie, essudati, ischemia maculare ed edema maculare (ispessimento della retina causato dalla perdita di liquidi dai capillari).
Retinopatia proliferante
La retinopatia proliferante si sviluppa dopo la retinopatia non proliferante ed è più grave; può determinare emorragia vitreale e distacco retinico trazionale. La retinopatia proliferante è caratterizzata da un’anomala formazione di neovasi (neovascolarizzazione), che si verifica sulla superficie interna (vitreale) della retina e può estendersi nella cavità vitreale causando emorragia vitreale.
La neovascolarizzazione è spesso associata a tessuto fibroso pre-retinico, che, insieme con il vitreo, può contrarsi con conseguente distacco retinico trazionale.
La neovascolarizzazione può verificarsi anche nel segmento anteriore dell’occhio, sull’iride; può verificarsi la crescita della membrana neovascolare nell’angolo della camera anteriore dell’occhio, sul margine periferico dell’iride, e ne può conseguire glaucoma neovascolare.
La perdita della funzione visiva da retinopatia proliferante può essere grave.
L’edema maculare clinicamente significativo si può associare a retinopatia non proliferante o proliferante ed è la causa più frequente di perdita della funzione visiva da retinopatia diabetica.
Sintomatologia
Retinopatia non proliferante
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I sintomi visivi sono causati dall’edema maculare o dall’ischemia maculare. Tuttavia, i pazienti possono non presentare perdita della vista, anche con retinopatia avanzata.
I primi segni di retinopatia non proliferante sono:
- Microaneurismi capillari
- Emorragie retiniche puntiformi o a macchia
- Essudati duri
- Noduli cotonosi (essudati molli)
Retinopatia diabetica (non proliferante)
Gli essudati duri sono particelle distinte di colore giallastro all’interno della retina. Quando presenti, suggeriscono edema cronico.
I noduli cotonosi sono aree microinfartuali dello strato delle fibre nervose retiniche che determinano opacizzazione retinica; sono biancastri, a margini sfrangiati, e nascondono i vasi sottostanti.
I segni negli stadi successivi sono:
- Edema maculare (visibile alla biomicroscopia con lampada a fessura come ispessimento e offuscamento degli strati retinici)
- Dilatazione venosa e alterazioni microvascolari intraretiniche
- Retinopatia proliferante
I sintomi possono comprendere offuscamento della vista, corpi mobili (macchie nere) o lampi luminosi nel campo visivo, improvvisa e indolore perdita grave della vista.
Questi sintomi sono tipicamente causati da emorragia vitreale o distacco retinico trazionale.
La retinopatia proliferante, a differenza della forma non proliferante, determina la comparsa di fini vasi preretinici, neovascolarizzazioni visibili sul nervo ottico o sulla superficie retinica. L’edema maculare o l’emorragia retinica possono essere visibili all’esame del fondo oculare.
Retinopatia diabetica (proliferante)
Diagnosi:
- Esame del fondo oculare
- Fotografia a colori del fondo oculare
- Fluorangiografia
- Tomografia a coerenza ottica
La diagnosi si basa sull’esame del fondo oculare. La fotografia a colori del fondo oculare si rivela d’ausilio nella stadiazione della retinopatia.
La fluorangiografia è utilizzata per determinare l’estensione della retinopatia, per sviluppare un programma terapeutico e per monitorare i risultati del trattamento.
La tomografia a coerenza ottica è utile anche per valutare la gravità dell’edema maculare e la risposta al trattamento.
Screening
Poiché è importante una diagnosi precoce, è necessario sottoporre tutti i pazienti diabetici annualmente a un esame oftalmologico in midriasi. Le pazienti in gravidanza affette da diabete devono essere valutate ogni trimestre.
Quando ci sono sintomi visivi (es. visione offuscata) c’è l’indicazione ad una consulenza oculistica.
Trattamento
- Controllo della glicemia e della pressione arteriosa
- Per l’edema maculare, iniezione intraoculare di farmaci antagonisti del fattore di crescita endoteliale vascolare (anti-fattore di crescita vascolare endoteliale), sistemi intraoculari di rilascio di corticosteroidi, laser focale e/o vitrectomia
- Per la retinopatia proliferante ad alto rischio o complicata, fotocoagulazione laser panretinica e talvolta vitrectomia
Il controllo della glicemia e della pressione arteriosa sono fondamentali; il controllo intensivo della glicemia può rallentare l’evoluzione della retinopatia.
L’edema maculare diabetico clinicamente significativo è trattato con iniezione intraoculare di farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (es. ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) e/o con fotocoagulazione laser focale (1).
L’impianto intraoculare di desametasone e il triamcinolone intravitreale possono essere utilizzati per trattare occhi con edema maculare persistente. In alcuni Paesi, un sistema di rilascio intraoculare difluocinoloneè disponibile per i pazienti con edema maculare diabetico cronico.
La vitrectomia può essere utile in caso di edema maculare diabetico refrattario. In casi selezionati di grave retinopatia non proliferante, si può utilizzare la fotocoagulazione laser panretinica; tuttavia, in genere la fotocoagulazione laser panretinica può essere rimandata fino a quando non si sviluppa la retinopatia proliferante.
La retinopatia diabetica proliferante con caratteristiche ad alto rischio di emorragia vitreale, ampia neovascolarizzazione preretinica o neovascolarizzazione del segmento anteriore/glaucoma neovascolare, deve essere trattata con fotocoagulazione laser panretinica.
Recenti studi hanno anche supportato l’uso di farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale intravitreali nel trattamento della retinopatia diabetica proliferativa (2).
Questo trattamento riduce significativamente il rischio di grave perdita della vista.
La vitrectomia può contribuire a preservare e spesso a recuperare il deficit visivo in pazienti con una delle seguenti condizioni:
- Persistente emorragia del vitreo
- Formazione di estesa membrana preretinica
- Distacco retinico trazionale
- Edema maculare diabetico refrattario
Riferimenti di trattamento
- The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab o ranibizumabper l’edema maculare diabetico. N Engl J M372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264.
- Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al: Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: Patient-centered outcomes from a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol170:206-213, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008.
Prevenzione
Il controllo della glicemia e della pressione arteriosa è fondamentale; il controllo intensivo della glicemia rallenta l’insorgenza della retinopatia.
Prevenzione della retinopatia diabetica in breve:
- Le caratteristiche della retinopatia diabetica possono comprendere microaneurismi, emorragia intraretinica, essudati, noduli cotonosi, edema maculare, ischemia maculare, neovascolarizzazione, emorragia vitreale e distacco retinico trazionale.
- I sintomi possono svilupparsi solo quando il danno è conclamato.
- Indagare i pazienti affetti da retinopatia diabetica con fotografie a colori del fondo oculare, fluorangiografia e tomografia a coerenza ottica.
- Sottoporre annualmente a screening tutti i pazienti diabetici con un esame oftalmologico in midriasi.Trattare i pazienti con edema maculare con farmaci intraoculari anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (es. ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), sistemi intraoculari di rilascio di corticosteroidi, fotocoagulazione laser focale e/o vitrectomia.
- Trattare i pazienti con retinopatia proliferante ad alto rischio o complicata con fotocoagulazione laser panretinica e talvolta con vitrectomia.
